С наступлением летнего сезона ко всем прочим медицинским проблемам прибавляется еще одна – интоксикация химическими средствами борьбы с паразитами – насекомыми (мухами, тараканами, молью), вредителями растений (гусеницами, жуками), эктопаразитами домашних животных (вшами, блохами, клещами), которые активизируются в это время в связи с повышением температуры окружающей среды.
Внимание: лечение отравлений ФОС, даже если у пациента не развиваются выраженные клинические симптомы отравления, осуществляется исключительно!!! в стационаре.
Отравление ФОС связано, как правило, с несоблюдением техники безопасности при их применении. Основные пути проникновения препаратов в организм – ингаляционный (вдыхание паров и мелких частиц); перкутантный (через здоровую кожу); пероральный (через ротовую полость).
Так, за 2017-2019 годы в клинику детской хирургии ГОУ ТГМУ им. Абуали ибни Сино на базе НМЦ РТ в отделение детской реанимации поступило 27 ребенка с отравлениями фосфорорганическими соединениями (ФОС).
Возраст детей составлял от 1 до 3 лет – 7(26%), от 3 до 7 лет – 9(33%) и от 7 от 15 лет – 11(41%). При этом сельских было 15(56%) детей, а городских 12(44%) детей. Наиболее часто отравления ФОС встречались у девочек – 17(63%), частота у мальчиков составило 10(37%).
В химическом отношении ФОС – сложные синтетические вещества, получаемые в результате взаимодействия неорганических кислот фосфора с органическими соединениями. Эти средства поступают в продажу под более чем 25 торговыми названиями.
Наиболее известные и самые старые представители инсектицидов группы ФОС – дихлофос, карбофос, хлорофос.
Помимо них, в ветеринарной и сельскохозяйственной практике используются более современные препараты: диазол, диметоат, диазинон, золон, метафос, тиофос, фосбецид, фосфамид, фенитротион и др.
Степень токсичности для человека зависит от вида ФОС и путей их проникновения в организм. Так, летальный исход может наступить при попадании внутрь 0,05 г тиофоса или 5 г хлорофоса.
Профилактика отравлений ФОС
Клиническая картина
Клинически отравления ФОС проявляются 4 специфическими эффектами.
Мускариноподобный эффект связан с возбуждением М-холинорецепторов и проявляется миозом, брадикардией, гипотонией, гипергидрозом, гиперсаливацией, бронхореей, бронхоспазмом, диареей.
Никотиноподобный эффект связан с возбуждением Н-холинорецепторов и приводит к гиперкинезам и судорогам.
Курареподобный эффект проявляется развитием периферических параличей.
Последствиями центрального действия ФОС являются психические расстройства, потеря сознания.
Различают 3 степени тяжести отравления – легкую, среднюю и тяжелую.
Основная масса симптомов при поражении ФОС легкой и средней степени связана с мускариноподобным действием яда.
Легкая проявляется страхом, возбуждением. Появляется затруднение дыхания, выдох совершается с большим трудом. Отмечаются ухудшение зрения, боли в глазах, особенно при попытке фиксировать взгляд на каком- либо предмете, боли в области лба. Характерный признак интоксикации – миоз.
Средняя: к вышеперечисленным симптомам присоединяются появление «сетки перед глазами», мышечная слабость, миофибриллярные подергивания, гиперсаливация, гипергидроз, ринорея, бронхорея, диспноэ, сердечная аритмия, тошнота.
Тяжелая характеризуется присоединением симптомов никотиноподобного и центрального действия яда. Характерны расстройства со стороны центральной нервной системы (ЦНС): судороги, потеря сознания, развитие комы, угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров.
В легких выслушиваются влажные хрипы. Артериальное давление резко падает, развивается выраженная брадикардия. Обнаруживаются интенсивный цианоз и резко выраженный миоз (зрачок в виде точки).
Если помощь вовремя не оказана, присоединяется курареподобный эффект яда в виде паралича конечностей, затем наступают паралич дыхания и остановка сердца.
Диагностика
На наличие интоксикации ФОС могут указывать перечисленные специфические клинические симптомы.
Кроме того, для постановки достоверного диагноза нужно внимательно осмотреть место, где находится пострадавший. Наличие специфического керосиново-чесночного запаха от незнакомых веществ может натолкнуть на мысль о наличии ФОС в помещении.
В условиях стационара окончательный диагноз ставят по данным биохимического исследования крови. Анализ заключается в определении активности плазменной ХЭ. Снижение активности этого фермента на 20–50% характерно для легких отравлений, на 50–70% – для отравлений средней степени тяжести, на 70–80% – для тяжелых и более 80% – для очень тяжелых отравлений.
Что категорически не следует делать при оказании первой медицинской помощи при отравлении ФОС:
нельзя вызывать рвоту, если человек без сознания, так как возможна аспирация рвотными массами;
категорически не следует делать ИВЛ по методу «рот-в-рот», поскольку при таком способе ИВЛ существует реальная опасность отравления самого спасателя токсичным агентом, который будет выделяться с выдыхаемым воздухом из легких пострадавшего;
не рекомендуется оказывать первую помощь, не защитив свои кожные покровы и слизистые маской, перчатками и т.д. (необходимость такой меры предосторожности связана со способностью ФОС легко проникать в организм через неповрежденную кожу).
Первая медицинская помощь
Если на ваших глазах у человека развилось отравление какими-либо ФОС, необходимо незамедлительно вызывать скорую помощь и оказать первую помощь:
при ингаляционных отравлениях пострадавшего следует немедленно вывести или вынести из отравленной атмосферы, затем – снять с него одежду, так как ФОС имеют свойство впитываться в ткань, открытые участки кожи протереть пищевой содой (5% раствором гидрокарбоната натрия) или 15% раствором аммиака; при их отсутствии кожные покровы обмывают теплой водой с мылом;
если выявлено попадание яда на кожу, следует как можно быстрее удалить его с кожных покровов ватным (марлевым) тампоном или тряпкой, стараясь не размазывать вещество по поверхности кожи;
при наличии раны необходимо наложить на нее стерильную или чистую влажную повязку, смоченную раствором пищевой соды;
если ФОС попало в глаза, их надо промыть 1% раствором натрия гидрокарбоната или водой;
в случае попадания яда в желудок необходимо дважды промыть его 2% раствором соды (1 чайная ложка соды на 1 стакан воды), после чего дать пострадавшему активированный уголь или другие энтеросорбенты (белый уголь, полисорб, полифепан, энтерос- гель и др.).
Ввиду стремительности развития опасных для жизни осложнений больному как можно быстрее дают 1-2 таблетки препаратов, содержащих Красавку, являющуюся антидотом: Бекарбон, Бесалол, Бепасал, Беллалгин, Белластезин, Беллатаминал, Драже «Беллоид» или 30 капель растворов Солутана или Каплей Зеленина.
При остановке дыхания необходимо провести искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) ручными методами, поскольку ИВЛ методом «рот-в-рот» в данном случае не применима, так как существует опасность отравления самого спасателя.
Наружный (внешний) способ проведения ИВЛ заключается в ритмичном сдавливании грудной клетки. Он основан на пассивном поступлении воздуха в легкие.
Осложнения и последствия интоксикации ФОС
После купирования признаков острого отравления, как правило, развивается период осложнений и последствий в форме эпилептиформных приступов, психастенического и психоорганического синдромов, токсической миокардиодистрофии, бронхопневмонии, гепатопатии, нефропатии, полиневритов, сосудистой дистонии и др.
Доврачебная помощь
При ингаляционных отравлениях следует немедленно обеспечить проходимость дыхательных путей, провести ингаляцию кислородом. При остановке дыхания производят ИВЛ мешком АМБУ.
Основное противоядие – атропин. Начальная доза атропина, применяемая на догоспитальном этапе, колеблется от 2 до 6 мл 0,1 % раствора (внутривенное введение!) в зависимости от степени отравления.
Затем пациента следует госпитализировать в лечебно-профилактическое учреждение
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Принципы терапии пациентов с острой интоксикацией в условиях стационара
Пострадавшему проводят антидотную и симптоматическую терапию.
Антидотная терапия
Антидотная терапия предусматривает применение холинолитических средств (атропин) и реак- тиваторов ХЭ (дипироксим и др.).
Интенсивную атропинизацию проводят в течение 1-го часа с момента начала лечения до купирования всех симптомов мускариноподобного действия ФОС (пока не перестанут проявляться ринорея, сиалорея, бронхорея).
Ориентировочные дозы внутривенно вводимого атропина: I стадия – 2–3 мг, II – 20–25 мг, III – 30–50 мг. Затем переходят на поддерживающую атропинизацию (80–90% интенсивной дозы). Суточную дозу атропина снижают постепенно, параллельно нарастанию уровня ХЭ. В противном случае при резкой отмене поддерживающих доз атропина в условиях невосстановленного уровня ХЭ возможна внезапная смерть.
Атропин может применяться также в виде глазных капель (1% раствор) для лечения миотической формы поражения при попадании ФОС непосредственно в глаза.
Одновременно с атропином можно вводить и другие холинолитические препараты: апрофен, дифацил, пентафен, тропацин и др.
Реактиваторы ХЭ (дипироксим, будаксим, изонитразин и др.) применяют вместе с атропином однократно или несколько раз в день. Наибольшее распространение из препаратов этой группы получил дипироксим. Препарат вводят параллельно с атропином: при легкой степени отравления – внутримышечно по 150 мг 1–2 раза в сутки; при отравлении средней степени тяжести – по 150 мг внутримышечно каждые 1–3 ч, суммарная доза – до 2 г; при тяжелой степени отравления вводят внутривенно дипироксим, сочетая его с внутримышечным введением диэтиксима [4, 5].
Специфическая антидотная терапия осуществляется под постоянным контролем активности ХЭ
Симптоматическая терапия
В устранении нарушений деятельности ЦНС хорошо себя зарекомендовал центральный холинолитик амизил (2–3 мл 0,1% раствора внутривенно) с последующим регулированием дозы в зависимости от динамики клинических проявлений.
При судорогах вводят феназепам, диазепам и другие противосудорожные средства.
Бронхоспазм купируют эуфиллином, сальбутамолом и др.
При развитии отека легких следует ввести глюкокортикостероиды (преднизолон) и дать подышать кислородом с пеногасителем.
Для профилактики пневмонии назначают антибактериальную терапию.
С целью восстановления нарушенного дыхания осуществляют туалет полости рта, по показаниям проводят интубацию трахеи, трахеостомию и при параличе дыхательной мускулатуры подключают больного к аппарату искусственного дыхания.
При низкой активности ХЭ и нарушениях сердечной деятельности (блокаде) на 2–3-е сутки после отравления выполняют процедуру замещения крови.
Ускоренное удаление яда из организма может осуществляться методами гемосорбции и гемодиализа.
Патогенез отравлений
Чтобы лучше понять механизм поражающего действия ФОС, необходимо вспомнить физиологические процессы, протекающие в холинергических образованиях вегетативной нервной системы, которая состоит из пре- и постганглионарных отделов парасимпатической иннервации, а также из преганглионарного отдела симпатической нервной системы. Во всех холинергических образованиях (парасимпатических и симпатических ганглиях, окончаниях парасимпатических нервов во внутренних органах и в нервно-мышечных соединениях) химическим посредником нервного возбуждения является ацетилхолин (АХ), представляющий собой четвертичный холиновый окси-эфир уксусной кислоты.
Воздействие даже незначительных по силе раздражений приводит к выделению в синаптических образованиях большого количества АХ. При этом в холинергических синапсах имеется энзимная система, назначение которой – ликвидация избытка АХ. Это достигается при посредстве энзима – холинэстеразы (ХЭ), под влиянием которой нейромедиатор – АХ – распадается на остаток уксусной кислоты и холиновый спирт. Затем под влиянием ионов воды и электролитов происходит спонтанная реактивация ХЭ.
Именно холинергическая система является областью избирательного воздействия ФОС.
Сущность патологического механизма воздействия ФОС на организм заключается в инактивации ХЭ, что объясняется сходством химического строения молекул ФОС и АХ. Однако в биохимическом отношении ФОС обладает большей активностью по сравнению с АХ. При попадании ФОС в организм ХЭ реагирует прежде всего с этим веществом, а не с АХ.
Продуктом химической реакции ФОС с ХЭ является фосфорилированный фермент, устойчивый к гидролизу, и потому не способный реагировать с молекулами АХ. Вследствие этого АХ накапливается на постсинаптической мембране, что приводит к ее стойкой деполяризации. В результате возникает избыточное возбуждение АХ М- и Н-холинреактивных структур организма, что и определяет специфику клинической картины отравления ФОС.
