Малярия, или болотная лихорадка (Malaria) — группа протозойных трансмиссивных острых или подострых инфекционных заболеваний человека, вызываемых возбудителями рода Plasmodium (Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale и Plasmodium malariae). передающимися комарами рода Anopheles и поражающими элементы ретикулогистиоцитарной системы и эритроциты.
Иногда передача происходит при переливании крови, трансплантации органов, совместном использовании игл или врожденным путем от матери к плоду.
Передача малярии происходит на больших территориях Центральной и Южной Америки, Африки, Азии, Восточной Европы и южной части Тихого океана. В эндемичных районах, таких как тропическая Африка, заболеваемость малярией выше среди детей младше пяти лет из-за низкого приобретенного иммунитета.
Примечание: В октябре 2021 г. ВОЗ рекомендовала широкое использование противомалярийной вакцины RTS,S для детей младшего возраста, проживающих в районах с умеренным и высоким уровнем передачи малярии. Рекомендация основана на результатах продолжающейся пилотной программы, координируемой ВОЗ в Гане, Кении и Малави, которая охватила более 900 000 детей с 2019 г. Данные и опыт программы показали, что вакцина безопасна, осуществима для доставки и смертельная тяжелая малярия. RTS,S — это пример инновации в действии и научного прорыва — это первая вакцина, рекомендованная для использования против любых паразитарных заболеваний человека
Источник малярии больной человек или паразитоноситель (исключение — зоонозная малярия knowlesi, источником которой могут являться длиннохвостые и свиные макаки).
Для передачи требуется промежуточный специфический переносчик – комар рода Anopheles (более 400 видов), который и является окончательным хозяином возбудителя инфекции. Человек же является лишь промежуточным хозяином. Комары активны в вечернее и ночное время. Большую роль играет наличие воды, поэтому наибольшее распространение инфекции наблюдается во влажных местах или в период дождей. Сам комар никак не страдает от наличия паразитов.
Четыре вида Plasmodium вызывают заболевания у людей и люди являются их единственным значимым резервуаром.
P. malariae (четырёхдневная малярия);
P. falciparum (тропическая малярия) — наиболее опасна;
P. vivax (трёхдневная малярия);
P. ovale (овале-малярия);
P. knowlesi (зоонозная малярия Юго-Восточной Азии).
Малярия характерна для стран с жарким климатом:
высокий риск — Океания и Западная Африка;
средний риск — другие части Африки, Южной Азии и Южной Америки;
низкий риск — Центральная Америка и другие части Азии.
До 99 % случаев в Африке, до 50 % в Юго-Восточной Азии, до 71 % в Восточном Средиземноморье и до 65 % в Западной части Тихого Океана вызывается P. falciparum.
В Американском регионе до 75 % случаев болезни вызывается возбудителем вида P. vivax.
Существует так называемая “аэропортовая малярия”, когда заражённый комар попадает на самолёте из эндемичной страны в другие страны и может укусить человека, который никогда не был за границей.
Инкубационный период после заражения (укус инфицированного комара) в большинстве случаев колеблется от одной до четырех недель. В зависимости от вовлеченных видов плазмодия возможны гораздо более длительные инкубационные периоды.
Продолжительность размножения возбудителя малярии в тканях (экзоэритроцитарная шизогонии):
P. falciparum — 6 суток,
P. Malariae — 15 суток (тахиспорозоиты — развитие после короткой инкубации);
P. ovale — 9 суток,
P. Vivax — 8 суток (брадиспорозоиты — развитие заболевания после длительной инкубации);
Продолжительность размножения возбудителя малярии в крови, в эритроцитах (эритроцитарная шизогония):
P. malariae — 72 часа;
P. falciparum, P. vivax, P. ovale — 48 часов;
P. knowlesi — 24 часа
Механизм передачи малярии: трансмиссивный (инокуляция — укус).
Заразиться от человека напрямую при случайном контакте (например, сидя рядом, при рукопожатии, поцелуях и т. п.) невозможно.
Факторы риска
генетическая предрасположенность (например, дефицит фермента G6PD, аномалии гемоглобина, положительная группа крови по Даффи);
отсутствие приобретённого иммунитета;
образ жизни человека (бедность — нет возможности приобрести средства для защиты, отсутствие образования — приводит к отказу от репеллентов);
водоёмы со стоячей водой рядом с жильём;
занятость в сельскохозяйственных работах, проводимых в ночное время;
животноводство рядом с домом;
миграция населения из неблагополучных по заболеванию регионов;
изменения климата;
устойчивость малярийных комаров и плазмодиев к инсектицидам и препаратам.
Группы повышенного риска заражения:
новорождённые и дети до 5 лет;
беременные;
ВИЧ-инфицированные;
путешественники из других регионов (не имеющие иммунитета).
Профилактика:
Основа профилактики — борьба с переносчиками инфекции и возбудителем заболевания:
использование обработанных инсектицидом противомоскитных сеток;
распыление инсектицидов остаточного действия внутри помещений;
противомалярийные препараты.
Меры индивидуальной защиты от укусов комаров для снижения риска укусов комаров включают использование противомоскитных сеток (предпочтительно сеток, обработанных инсектицидами), сон или отдых в комнатах с экранами или кондиционерами, ношение одежды, закрывающей большую часть тела, и использование средства от комаров в соответствии с инструкциями, указанными на этикетке продукта.
Меры борьбы с переносчиками зависят от видов переносчиков, биологии комаров, эпидемиологического контекста, стоимости и приемлемости для населения.
Основные текущие меры сосредоточены на сокращении контактов между комарами и людьми, уничтожении личинок путем рационального природопользования и использования ларвицидов или средств для уничтожения личинок комаров, а также на уничтожении взрослых комаров путем остаточного опрыскивания помещений и использования надкроватных сеток, обработанных инсектицидами.
Проблемой является развитие у комаров устойчивости к инсектицидам – средств для их уничтожения. При длительном применении через несколько поколений у комаров появляется способность выживать при контакте с ядовитым веществом. Возможными мерами для борьбы с этим является разработка новых инсектицидов и чередование применения уже существующих.
Противомалярийные препараты
Приём противомалярийных препаратов является одним из высокоэффективных средств предотвращения болезни, особенно при поездках в регионы высокого и среднего риска заражения.
Химиопрофилактика малярии предназначена только для путешественников в страны, эндемичные по малярии, которые классифицируются по трем (или четырем) группам, чтобы определить, какой препарат рекомендуется для химиопрофилактики. Выбор препаратов зависит от пункта назначения путешествия, продолжительности потенциального контакта с переносчиками, характера резистентности паразитов, уровня и сезонности передачи, возраста и беременности.
Её следует проводить до выезда в опасный регион с учётом страны: преимущественного распространения в ней вида паразита и его устойчивости к лекарствам. Как правило, препараты хорошо переносятся.
В эндемичных странах химиопрофилактика также может быть рекомендована аутохтонным детям раннего возраста и беременным женщинам в зависимости от уровня эндемичности и сезонности передачи.
Стоит помнить, что малярия — опасная болезнь, которая даже при начатом лечении может привести к смерти, поэтому предупреждение и профилактика очень важны.
Не стоит применять для профилактики средства, не имеющие научной доказательной базы, например гомеопатию – это может стоить жизни.
ВОЗ рекомендует следующие препараты: хлорохин, амодиахин, примахин сульфадоксин-пириметамин, мефлохин, атовакон-прогуанил, хинин, доксициклин и производные артемизина, часто используемые в комбинированной терапии.
Доза препарата рассчитывается исходя из массы тела. Важно помнить, что ни один режим химиопрофилактики малярии не обеспечивает полной защиты, однако соблюдение рекомендованной схемы приёма лекарств существенно снижает риск смертельной болезни. Некоторые препараты следует начать принимать за 2-3 недели до поездки, поэтому к инфекционисту за профилактикой лучше обратиться за 3-4 недели до предполагаемого отъезда.
Существуют виды комаров, которые имеют иммунитет к малярийным плазмодиям, при этом последние, попав в комара, погибают, и такой комар не является источником опасности. Есть гипотеза о возможном замещении по всему миру диких комаров на селекционно отобранных и ликвидации таким образом малярии.
Также эффективно осушение болот, низменностей и лишение комаров естественной природной среды. Путешественникам следует находиться в тёмное время суток в жилых защищённых помещениях, особенно вне городов. Беременным и людям из групп риска по тяжёлому течению лучше воздержаться от поездок в опасные регионы.
Людям, вернувшимся из поездок в тропические страны с высоким риском заражения, не следует быть донорами крови или органов в течении одного года.
Клиника течения малярии
Внимание: При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!
Начинается остро. Инкубационный период зависит от вида возбудителя:
трёхдневная — 10-21 день (иногда 6-13 месяцев);
четырёхдневная — 21-40 дней;
тропическая — 8-16 дней (иногда месяц при внутривенном заражении, например, при переливании крови);
овале-малярия — 2-16 дней (редко до 2 лет).
Выделить чёткие отличия в проявлениях болезни, вызванных разными возбудителями (P. falciparum, P. vivax, P. ovale и P. malariae), практически невозможно, особенно в ранний период. Разница возможна лишь в период разгара и выражается интервалом между типичными приступами.
Основной синдром заболевания — специфическая общая инфекционная интоксикация, которая протекает в виде малярийного приступа.
Начинается чаще в первой половине дня со сменой фаз озноба, жара и пота. Иногда предшествует продрома (недомогание). Приступ начинается с озноба, больной не может согреться, кожные покровы становятся бледными, холодными на ощупь и шероховатыми (продолжительность — 20-60 минут). За это время человек теряет до 6000 ккал.
Затем начинается жар (температура тела в течение 2-4 часов повышается до 40°С).
Затем наступает период повышенного потоотделения (снижается температура тела, улучшается общее самочувствия).
В межприступный период самочувствие человека можно охарактеризовать как состояние «после банкета».
Далее всё снова повторяется.
В среднем возможно около 10 малярийных приступов. К этому моменту в крови появляются антитела, которые вызывают частичную гибель плазмодиев, однако паразиты изменяют свою антигенную структуру и могут вызывать повторные заболевания.
Если это брадиспорозоиты, то после последней серии приступов наступает длительная ремиссия, но весной следующего года процесс начинается снова. Отличительная особенность малярии Knowlesi — ежедневные приступы, тогда как при других формах малярии межприступный интервал может длиться несколько суток (у трёхдневной и овале-малярии повторный приступ возникают через день, у четырёхдневной — через два дня, у тропической — длительные приступы без чёткой периодичности).
При осмотре можно выявить различные степени угнетения сознания (исходя из тяжести заболевания). Положение больного так же соответствует степени тяжести болезни. Проявляется болезненность мышц и суставов.
В период приступа есть некоторая вариабельность вида кожных покровов в зависимости от вида возбудителя:
при трёхдневной малярии — бледность при ознобе и красная горячая кожа при жаре;
при тропической малярии — бледная сухая кожа;
при четырёхдневной болезни — постепенное развитие бледности.
Периферические лимфоузлы не увеличиваются.
Со стороны сердечно-сосудистой системы характерна тахикардия, понижение артериального давления, при четырёхдневной малярии встречается шум «волчка», приглушение тонов.
В лёгких выслушиваются сухие хрипы, тахипноэ (учащённое поверхностное дыхание), повышение ЧДД, сухой кашель. При тяжёлой степени появляются патологические типы дыхания.
Со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдается снижение аппетита, тошнота, рвота, вздутие живота и синдром энтерита (воспаление тонкого кишечника), гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезёнки).
Нередко темнеет моча.
Клинические критерии малярии:
эпидпредпосылки (нахождение в странах жаркого климата последние два года);
острое начало заболевания;
характер лихорадки (перемежающаяся, приступы);
гепатолиенальный синдром (из-за повышения кровенаполнения);
анемия
Диагностика малярии
Основа лабораторной диагностики малярии — микроскопия крови методом толстой капли (выявление малярийного плазмодия) и тонкого мазка (более точное установление вида плазмодия). При подозрении на малярию исследование следует повторять до трёх раз независимо от наличия лихорадки или апирексии.
Кроме того проводятся следующие исследования:
клинический анализ крови (анемия, тромбоцитопения, ретикулоцитоз, повышение СОЭ);
ПЦР-диагностика (точный метод, однако результат будет получен через более длительный срок);
обнаружение антигена с помощью экспресс-тестов (полезная альтернатива в ситуациях, когда невозможна надежная микроскопическая диагностик;
молекулярная диагностика (более точная, чем микроскопия, но более дорогая и требующая (пока еще) специализированной лаборатории )
серология с использованием непрямой иммунофлуоресценции (IFA) или твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA). Серология не выявляет текущую инфекцию, а скорее измеряет прошлый опыт малярии
общий анализ мочи (кровь в моче, белок и цилиндры — при тяжёлом течении заболевания);
биохимический анализ крови (повышение общего билирубина, АЛТ, АСТ, ЛДГ, снижение глюкозы).
Также проводят УЗИ органов брюшной полости (увеличение печени и в большей мере селезёнки).
Иммунитет видоспецифический, нестойкий.
Чем опасна малярия при беременности
Малярия у беременных протекает более тяжело. Повышается риск неблагоприятных исходов беременности, включая недоношенность, аборт и мертворождение. При заражении плода в первом триместре беременности чаще происходит выкидыш. Ребёнок, заражённый в последующих триместрах, рождается с врождённой малярией — часто с недоношенностью, гипотрофией органов, увеличением печени и селезёнки, анемией, восковато-желтоватым цветом кожи, температура тела может повышаться до 37,1—38,0 °C.
Особенности проявления малярии у детей
У новорождённых и детей первого года жизни при малярии нет озноба и типичной периодичности приступов. Конечности холодные и синюшные, нет выраженной потливости, хотя температура тела высокая. Возможен отказ от приёма пищи, рвота, судороги, боли в животе и диарея. Увеличены печень и селезёнка, выражена ранняя анемия (её симптомы – бледность кожных покровов, тахикардия или брадикардия, тахипноэ, апноэ).
Лечение малярии
Первая помощь при малярии заключается том, чтобы при малейших признаках заболевания (повышение температуры тела, озноб после посещения южных стран) незамедлительно посетить врача или вызвать скорую помощь. Заниматься самолечением — опасно для жизни.
Для лечения малярии все больные госпитализируются в инфекционное отделение больницы, нахождение заболевшего дома не допускается
Для лечения применяют противомалярийные препараты. Если нет возможности провести анализ для выявления возбудителя, а вероятность малярии высока (выражены симптомы, неблагоприятный по заболеванию регион), то следует сразу начать лечение.
При своевременно начатом лечении и отсутствии осложнений чаще всего пациент полностью выздоравливает. При запоздалом лечении (тем более у представителей европеоидной расы) и развитии осложнений прогноз неблагоприятен.
У жителей эндемичных регионов заболевание протекает чаще в лёгкой форме или форме паразитоносительства.
Резистентность инфекции
Развитие резистентности, или устойчивости возбудителей к лекарствам, представляет собой одну из самых серьёзных проблем при борьбе с малярией и приводит к увеличению заболеваемости и смертности от неё. Устойчивость к противомалярийным препаратам подтверждена у двух малярийных паразитов человека: Plasmodium falciparum и P. vivax, встречающихся в Юго-Восточной Азии, Океании, Южной Америки, Восточной Африке. Остальные виды, как правило, хорошо поддаются лечению.
Предотвращение рецидивов малярии, вызванной P. vivax и P. ovale
Профилактика поздних рецидивов вызванных P. vivax и P. Ovale заключается в полном и своевременном лечении больных с последующим неоднократным лабораторным контролем излеченности и проведением диспансерного наблюдения (до двух лет).
Исходя из состояния больного и проявлений болезни, назначается комплекс патогенетической и симптоматической терапии (дезинтоксикация, противоаллергические средства, восстановление функции печени).
Критерии выздоровления:
отсутствие клинических признаков болезни;
отрицательные трёхкратные результаты паразитологического исследования крови на протяжении не менее трёх дней.
нормализация общелабораторных показателей;
нормализация или стойкая динамика к нормализации размеров печени и селезёнки.
Осложнения малярии
Малярийная кома — развивается чаще при тропической малярии, характеризуется появлением на фоне заболевания гиперпиретической температуры (выше 41°С), невыносимой головной боли, повторной рвоты, нарушениями сознания разной степени выраженности. Прогноз неблагоприятный.
Малярийный алгид (инфекционно-токсический шок).
Гемоглобинурийная лихорадка — возникает при массивной паразитемии, применении некоторых противомалярийных препаратов на фоне дефицита глюкозо-6-фосфат дигидрогеназы. Характерно резкое повышение температуры тела, нарастание нарушения функции почек, моча тёмно-коричневого цвета, нарастание желтухи. При отмене препарата обычно наблюдается быстрое улучшение.
Разрыв селезёнки — характерна резкая кинжальная боль в левых верхних отделах живота, нитевидный пульс, резкая слабость, снижение артериального давления. При отсутствии срочного оперативного вмешательства неизбежен летальный исход.
ДВС-синдром, отёк лёгких, геморрагический синдром и другие.
Дополнительная информация
Патогенез малярии
Комары различных видов рода Anopheles, выпивая кровь больного человека (за исключением зоонозной малярии), дают доступ крови больного в свой в желудок, куда попадают половые формы плазмодиев — мужские и женские гаметоциты. Прогресс спорогонии (полового развития) венчается формированием многих тысяч спорозоитов, которые, свою очередь, в значительных количествах накапливаются в слюнных железах комара. Таким образом, кровососущий комар становиться источником опасности для человека и сохраняет заразность до 1-1,5 месяцев. Инфицирование восприимчивого человека случается при укусе инфицированного (и заразного) комара.
Цикл развития плазмодиев в организме комара
Далее спорозоиты посредством тока крови и лимфы (находятся в крови около 40 минут) проникают в печёночные клетки, где происходит их тканевая шизогония (бесполое размножение) и формируются мерозоиты. В этот период наблюдается клиническое благополучие. В дальнейшем при тропической и четырёхдневной малярии мерозоиты полностью покидают печень, а при трёхдневной и овале-малярии могут длительно квартировать в гепатоцитах.
Этапы существования плазмодиев в организме человека
После периода латенции наступает эритроцитарная шизогония (рост и размножение в эритроцитах бесполых форм паразитов), оканчивающаяся массивным поступлением паразитов в кровь и развитием характерного малярийного пароксизма. В сосудистое русло попадают токсические продукты жизнедеятельности плазмодиев, различные пигменты, мерозоиты и части распада эритроцитов.
Учитывая тот факт, что в реализации приступа первостепенное значение имеет количество паразитов и аллергическая перестройка организма, следует считать, что малярийный приступ — это ответная реакция предварительно подготовленного (сенсибилизированного) организма на действие антигенов — пирогенных белков, высвобождающихся при разрушении заражённых эритроцитов.
Неоднократно повторяющееся разрушение эритроцитов приводит к анемии и развитию аутоиммунных процессов (образование антител к самим эритроцитам). Увеличивается кровенаполнение печени, селезёнки и костного мозга, что усугубляет анемию. Происходит повышение концентрации гемомеланина, что приводит к гиперплазии эндотелия и фиброзным изменениям в сосудах. Приступы сопровождаются сужением периферических сосудов в период озноба, а в период жара — расширением. Это подталкивает организм к повышению синтеза кининов и, как следствие, к повышению проницаемости сосудистой стенки и вязкости крови, а также к ослаблению кровотока, что в свою очередь приводит к гиперкоагуляции и ДВС-синдрому.
Развитие гемоглобинурийной лихорадки (black water fever) связано с массивным внутрисосудистым гемолизом (разрушение эритроцитов с выделением гемоглобина) и дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы в эритроцитах (шоковая почка).
Малярийный энцефалит развивается при склеивании эритроцитов в капиллярах головного мозга и почек с образованием эритроцитарных тромбов, что в совокупности с общим процессом ведёт к повышению проницаемости стенок сосудов, выходу плазмы во внесосудистое русло и отёку мозга.
Дифференциальная диагностика малярии:
сепсис любой этиологии;
грипп;
лептоспироз;
брюшной тиф;
висцеральный лейшманиоз;
бруцеллёз;
геморрагические лихорадки;
острый лейкоз
Классификация и стадии развития малярии
Виды малярии по степени тяжести:
лёгкая;
среднетяжёлая;
тяжёлая.
Классификация малярии
По форме:
типичная;
атипичная.
По осложнениям:
осложнённая;
неосложнённая
Деятельность ВОЗ по эпиднадзору
Эпидемиологический надзор за малярией — систематическая деятельность по сбору, анализу и интерпретации данных о заболевании. Такие данные нужны для планирования, проведения и оценки мер по охране здоровья населения.
ВОЗ настоятельно рекомендует эндемичным по малярии странам и государствам, добившимся её элиминации (снижения заболеваемости до нуля в границах определённой территории), укреплять системы эпиднадзора за заболеванием и системы медико-санитарной информации. В 2018 г. ВОЗ выпустила руководство по мероприятиям в области эпиднадзора за малярией, в котором изложены правила её мониторинга, оценки, сведения о стандартах эпиднадзора и рекомендации для стран, которые стремятся укрепить свои системы эпиднадзора.