Хирург должен бояться Бога и … аппендицита

Поделиться

Facebook
OK
VK
Telegram
Twitter
LinkedIn

Аппендицит – это одно из распространённых заболеваний органов пищеварения, которое лечится хирургическим путем.

Острый аппендицит – острое воспалительно-некротическое заболевание червеобразного отростка слепой кишки, протекающее при участии микрофлоры (факультативных и облигатных анаэробов), обитающей в просвете аппендикса.

Болезнь считается одной из самых опасных, потому что влечет за собой серьезные последствия.

Она протекает очень быстро и вызывает осложнения, которые угрожают жизни. Примерно 10% людей страдает аппендицитом, вероятность получить патологию весьма высока в течение всей жизни.

appendiczit2

Хронический аппендицит – редкая форма аппендицита, развивающаяся после перенесённого острого аппендицита, осложненного инфильтратом, и характеризующаяся склеротическими и атрофическими изменениями в стенке червеобразного отростка. Некоторыми исследователями допускается возможность развития первично-хронического аппендицита (без ранее перенесённого острого), но в то же время, многими авторами исключается наличие хронического аппендицита

При возникновении подозрения на аппендицит запрещается: применять местное тепло (грелки) на область живота, вводить наркотики и другие болеутоляющие средства, давать больным слабительное и применять клизмы.

Говоря о клинических проявлениях острого аппендицита необходимо отметить сразу: патогномоничных (характерных только для этого заболевания) симптомов у этого заболевания нет!!!

Острый аппендицит – вторая по частоте (после острого холецистита) причина госпитализации в хирургический стационар по неотложным показаниям (10-30% больных) и первая – по количеству выполняемых неотложных операций (от 60 до 80%).

Являясь наиболее частой причиной развития перитонита, заболевание было и остается большой социальной и медицинской проблемой

Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в возможно более раннем удалении червеобразного отростка – аппендэктомии. При диагнозе «острый аппендицит» экстренная аппендэктомия выполняется у всех больных, поскольку частота осложнений и летальность зависят в первую очередь от времени, прошедшего от начала заболевания до операции. Чем длительнее этот период, тем чаще встречаются осложнения и тем выше послеоперационная летальность

Причины возникновения и развитие

Наличие большого количества теорий, предполагающих причины возникновения заболевания, свидетельствует о том, что окончательно причины не ясны.

Механическая теория

считает, что основной причиной развития острого аппендицита является активация кишечной флоры червеобразного отростка на фоне механической обтурации его просвета. Обтурацию просвета отростка вызывают каловые камни (35% наблюдений), гиперплазия лимфоидных фолликулов. Копролиты, часто вызывающие обтурацию просвета, – причина почти 100% случаев эмпиемы червеобразного отростка, гангренозного и гангренозно-перфоративного аппендицита

Реже происходит обтурация инородным телом, опухолью или паразитом.

appendiczit kamen

У ВИЧ- инфицированных обтурацию просвета отростка могут вызвать саркома Капоши и лимфомы (ходжкинская и неходжкинская).

К обтурации просвета аппендикса могут привести также некоторые внешние факторы, такие как перегиб отростка рубцовыми сращениями вследствие различных хронических заболеваний органов брюшной полости (колит, холецистит, энтерит, аднексит, перитифлит, спаечная болезнь брюшной полости и т.д.).

Гельминты, проглоченные инородные тела (виноградные косточки, рыбьи, птичьи и прочие мелкие кости, шелуха подсолнечных семечек, даже зубные коронки и другие мелкие твердые предметы) – могут считаться казуистическими причинами обтурации червеобразного отростка.

Обтурация просвета ведёт к скоплению слизи в просвете отростка и чрезмерному развитию микроорганизмов, что вызывает воспаление слизистой оболочки и подлежащих слоёв, тромбозу сосудов, некрозу стенки червеобразного отростка. Нарастающее внутрипросветное давление в течение нескольких часов приводит к сдавлению внутриорганных вен, нарушению венозного и лимфатического оттока, отеку стенки органа и пропитыванию транссудата в его просвет с дальнейшим увеличением внутрипросветного давления, что приводит к острому воспалению и некрозу. В процесс довольно быстро вовлекается висцеральная брюшина, в правой подвздошной области появляется выпот и его инфицирование за счет транслокации инфекции.

В этот период появляется резистентность мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, которую можно уловить только поверхностной пальпацией.

Некроз становится в высокой степени инфицированным внутрипросветной микрофлорой (микрофлора толстой кишки – самая разнообразная (около 500 видов бактерий и грибков) и многочисленная (более 10 млн микробных тел на грамм), поэтому процесс бактериального разрушения поврежденной стенки червеобразного отростка стремителен, часто развитие трансмурального некроза занимает менее 12 ч. На этой стадии аппендицита в просвете отростка имеется густой гной бело-розового цвета с колибациллярным запахом. Особенно быстро этот процесс развивается у детей.

Возможны другие, ещё более редкие причины острого аппендицита, например, опухоли червеобразного отростка (чаще всего встречается карциноид).

Согласно некоторым статистическим данным, для тех больных, у которых впоследствии развился острый аппендицит, характерны запоры. Копролиты червеобразного отростка возникают при задержке калового содержимого в правых отделах толстой кишки при увеличенном времени пассажа кишечного содержимого.

Есть данные, что заболеваемость острым аппендицитом связана с низким содержанием растительной клетчатки в рационе, которая возбуждает перистальтику кишечника, обладает послабляющим действием и сокращает время пассажа кишечного содержимого.

Инфекционная теория

Некоторые ученые считают, что некоторые инфекционные болезни, такие как брюшной тиф, иерсиниоз, туберкулёз, паразитарные инфекции, амёбиаз – самостоятельно вызывают аппендицит.

У ВИЧ-инфицированных больных на фоне выраженного иммунодефицита острый аппендицит может быть обусловлен цитомегаловирусом, микобактерией туберкулеза, а также Entamoeba hystolytica.

Однако специфической флоры для аппендицита до сих пор не выявлено.

Тем не менее, современные исследования, посвященные роли дисбиоза толстого кишечника в возникновении инфекционно-воспалительных процессов как местных, так и системных, показывают, что дисбиоз, нарушая баланс микрофлоры и нарушая иммунные процессы в организме, может стать причиной развития острого воспалительного процесса в червеобразном отростке.

Сосудистая теория

Ее сторонники считают, что системные васкулиты – одна из причин острого аппендицита.

Эндокринная теория

Исследователи отмечают, что в слизистой червеобразного отростка имеется множество ЕС-клеток АПУД-системы, секретирующих гормон – серотонин, являющийся медиатором воспаления и это, при определенных условиях, может привести к аппендициту.

Популярная классификация аппендицита:

  1. Острый неосложненный аппендицит: катаральный (простой, поверхностный) и деструктивный (флегмонозный, гангренозный).
  2. Острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный), перитонит, забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит.
  3. Хронический аппендицит (первично-хронический, резидуальный, рецидивирующий)
  4. Острый деструктивный аппендицит: выраженные клинические изменениях в отростке и брюшной полости, выявляются мутный или гнойный выпот, утолщение и инфильтрация стенки червеобразного отростка, наложения фибрина.

Клинико-анатомическая классификация острого аппендицита

  1. Катаральный – лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки;
  2. Флегмонозный – лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв, в том числе, и серозной оболочки: в просвете кровь, лейкоциты. На серозной оболочке фибрин, лейкоциты;
  3. Флегмонозно-язвенный – лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв отростка, в том числе и серозной оболочки. Изъязвление слизистой. В просвете кровь, лейкоциты, на серозной оболочке фибрин, лейкоциты;
  4. Апостематозный – как и флегмонозный. Но в стенке образуются мелкие абсцессы, представленные некротизированной тканью и нейтрофильными лейкоцитами;
  5. Гангренозный – тотальный некроз стенки отростка, диффузная нейтрофильная инфильтрация, перитонит;
  6. Перфоративный – края разрыва представлены некротизированной тканью с наложениями фибрина, лейкоцитов и эритроцитов.

Клиническая картина и диагностика

appendiczit4

Симптоматика зависит от многих факторов: пола, возраста, состояния организма, анатомических особенностей, синтопии внутренних органов, расположения отростка, сопутствующих заболеваний.

Основной симптом острых хирургических заболеваний, в том числе острого аппендицита – боль, по началу не выражена у взрослых, и особенно у пожилых людей.

Они не всегда могут определить характер боли, понять, в чём проблема. Ребёнок становится малоподвижным, отказывается от еды, регулярно плачет. Боль у пожилых может проявляться не так активно, признаки не столь выраженные, поэтому симптомы воспаления аппендицита могут быть не очень характерными.

Больной может спокойно спать, но во время поворота на левый бок просыпается от появления боли в правом боку (симптом Бартомье-Михельсона). Это необходимо выявлять уже на этапе сбора анамнеза.

Боль в животе, сначала в эпигастральной или околопупочной области, возникает примерно у половины больных. Нередко она имеет нелокализованный характер (боли «по всему животу»). Через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область –симптом «перемещения» или симптом Кохера (или Кохера-Волковича).

Несколько реже болевое ощущение появляется сразу в правой подвздошной области.

Боли носят постоянный характер, интенсивность их, как правило, умеренная.

По мере прогрессирования заболевания боли несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели. Иррадиация при типичной форме острого аппендицита не наблюдается и характерна лишь для атипичных форм. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита.

Температура тела редко поднимается выше 37-37,4°С (субфебрильная лихорадка).

Возможны также жидкий стул, частые мочеиспускания, повышение числа сердечных сокращений и повышение артериального давления (очень редко).

Существуют «атипичные» проявления аппендицита при его атипичном расположении, а также у детей, пожилых и беременных.

appendiczit3

При клиническом обследовании больного с подозрением на острый аппендицит очень важно правильно провести поверхностную пальпацию с целью выявления локального напряжения брюшной стенки в правой подвздошной области.

Как только появляется выпот в животе при переходе воспаления на серозную оболочку аппендикса именно этот симптом может быть решающим для правильной постановки диагноза и своевременной операции.

Пальпация не должна вызывать болезненных ощущений и кисть, как бы «порхает» над животом.

При глубоком дыхании и покашливании в правой подвздошной области наблюдается усиление боли. Определяется напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области при глубокой пальпации, что проявляется рядом  характерных симптомов, приведенных в конце статьи.

Каждый врач в своей практике доверяет определенному набору симптомов, которые он считает достоверными.

Большое значение имеет пальцевое исследование через прямую кишку и вагинальное исследование у женщин. При исследовании прямой кишки необходимо обращать внимание на состояние передней стенки ампулярного отдела, где может скапливаться перитонеальный экссудат, определяемый по флюктуации и болезненности. При вагинальном исследовании определяется нависание и болезненность сводов, усиление болезненности придвижении матки за шейку. В редких случаях удается прощупать инфильтрированный червеобразный отросток.

Атипичные формы и симптомы

Помимо основных признаков, есть необычные симптомы, которые могут указывать на наличие острого аппендицита. Они обусловлены специфическими формами заболевания, которые встречаются у пациентов. Давайте рассмотрим атипичные причины появления аппендицита и их формы:

appendiczit shema raspolozheniya

Эмипиема. Необычная форма аппендицита, которая имеет медленное развитие. Отсутствует процесс перемещения боли, она сразу поражает с какой-то стороны и не утихает.

Ретроцекальный аппендицит. Воспаление брюшной области очень слабое, но нарушается работа кишечника. Главный симптом – жидкий стул, который может длительное время не прекращаться. Человек испытывает боль в области поясницы, периодически она отдает в часть бедра.

Тазовый аппендицит. Это атипичная форма, которая диагностируется у женщин. Симптомом считается повышение температуры, жжение в области пупка.

Левосторонний аппендицит. Характерен стандартными симптомами, но чаще всего они проявляются в левой части. Это один из наиболее опасных видов аппендицита, потому что человек даже не подозревает о наличии проблемы в указанном органе. Многие привыкли, что аппендицит болит именно с правой стороны, а когда симптомы проявляются в противоположной части, далеко не все думают о воспалении аппендицита. Это не относится к характерным симптомам, поэтому не всегда можно вовремя понять, что есть проблемы с аппендицитом. Почему же болит с левой стороны:

  • развивается левосторонняя патология, которая поражает в большей степени левую область;
  • приступы боли носят изменчивый характер: сначала поражается место, где расположен аппендицит, потом – противоположная сторона;
  • создается фантомное ощущение, при котором кажется, что боль присутствует с другой стороны.

Как видите, помимо начальной (типичной) формы недуга существуют и другие проявления, указывающие на наличие аппендицита. Даже если характерные симптомы чувствуются не на стороне аппендицита, но есть предположение, что воспаление может быть именно в данном органе, стоит ехать в больницу. Если признаки проявляются явно, нужно вызывать скорую помощь.

Что делать, если возникло подозрение на аппендицит?

При аппендиците нужно сразу отправляться в клинику.

appendiczit operacziya

В случае обнаружения намеков, указывающих на поражение органа, следует вызвать скорую помощь, самостоятельно передвигаться уже опасно. Это связанно с тем, что пузырь с гноем может лопнуть и повредить брюшную полость.

Что можно, что нужно, а что нельзя делать при подозрении на аппендицит:

  • первым делом вызывается врач. Это могут сделать родственники, если находятся рядом, или же нужно позвонить самостоятельно в клинику;
  • главная ошибка большинства пациентов – использование обезболивающих препаратов. Мы понимаем, что болит аппендицит, терпеть сложно, но применение любых медицинских препаратов может помешать врачам определить правильный диагноз и степень поражения организма. Стоит отказаться от обезболивающих до приезда врачей;
  • запрещено кушать любую пищу и даже пить жидкость. Если очень хочется воды, разрешается сделать пару глотков. Но не более;
  • одно из самых опасных действий – прикладывание грелки на место повреждения. Тепло только усиливает процессы воспаления и часто приводит к разрыву органа. Это действие стоит исключить полностью;
  • следует обеспечить покой, находиться в горизонтальном положении. С врачом обсудить дальнейшие действия, уделить внимание симптомам, подробно рассказав о них. Даже если болеть перестало, нужно все равно обратиться за помощью.

Эти действия человека помогут не только уменьшить проявление симптомов, но и сохранить здоровье и даже жизнь. Это касается как взрослых, так и детей. Причин возникновения недуга достаточно много, поэтому нужно следить за самочувствием, особенно за возникающими симптомами. Если они дают о себе знать, это звоночек, чтобы провериться.

Диагностика аппендицита

При подозрении на аппендицит назначается первичная диагностика. Она позволяет по симптомам в точности отделить воспаление аппендикса от других патологий, которые могут развиваться в ЖКТ.

Для этого используется визуальный осмотр пациента, определение первых признаков в виде тошноты, рвоты.

Также проводится пальпация для определения уровня боли. Если пациент болеет недугами желудочно-кишечного тракта, он обязательно должен сообщить об этом доктору во избежание постановки неправильного диагноза.

Первичный осмотр болеющего также позволяет заметить напряженный живот и другие факторы, являющиеся признаками старта острого процесса. Пациента следует госпитализировать в клинику и заняться дальнейшей диагностикой.

appendiczit boli lokalizacziya

Что включает диагностика при подозрении на аппендицит

При признаках острой формы недуга следует детально изучить организм, человеку назначается ряд процедур, позволяющих подтвердить диагноз. К эффективным методам диагностики относятся:

  • УЗИ брюшной полости;
  • компьютерная томография;
  • проведение МРТ;
  • клинический анализ крови и мочи;
  • лапароскопическое исследование;
  • рентгеновское исследование брюшной полости.

При диагностике доктор распознает недуг и назначает дальнейшее лечение. Проблема в том, что многим симптомам соответствуют другие патологии, включая панкреатит, язву, гастроэнтерит и другие. Приступы тошноты есть и при почечных коликах, растяжении мышц живота. Диагностика аппендицита позволяет в точности определить патологию и принять решение о методах лечения.

Лучшим методом для подтверждения диагноза является лапароскопическое исследование. Доктор делает небольшой разрез на животе и вводит трубку, с помощью которой проводит анализ. Этим же методом можно провести удаление.

При возникновении первых неприятных ощущений пациенты начинают паниковать. Зачастую они не знают, к какому врачу обращаться. Первым делом болеющий должен вызвать скорую помощь. В дальнейшем лечением

Категорически нельзя лечить аппендицит народными средствами!!!

Когда возникают неприятные чувства со стороны аппендицита, многие болеющие пациенты хотят помочь себе самостоятельно. Для этого начинают использовать нетрадиционные методы воздействия на организм. Но некоторые даже не знают, где находится аппендицит, не говоря уже о методах лечения.

Стоит знать, что данный недуг категорически нельзя лечить народными средствами. После возникновения любых признаков, указывающих на патологию, сразу нужно вызывать доктора или ехать в медицинский центр. При развитии патологических процессов состояние здоровья будет ухудшаться. Народные рецепты не спасут от разрыва аппендикса, а если это произойдет, гной попадет в брюшную полость. Это чревато летальным исходом. По признакам сложно понять, проблема с аппендиксом, или с ЖКТ. Разобраться может только специалист.

Осложнения острого аппендицита

Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, абсцессы (локальные скопления гноя) в брюшной полости (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный), распространенный перитонит и пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей).

Все тяжелые осложнения острого аппендицита возникают либо из-за позднего обращения больного к врачу, либо из-за ошибок в диагнозе.

Аппендикулярный инфильтрат

защитная реакция организма на воспаление червеобразного отростка, проявляющаяся конгломератом спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости. Он возникает у 3-5% больных, как правило, спустя 3-5 сут от начала острого аппендицита. Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти полностью исчезает или меняет характер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько усиливаясь лишь при ходьбе. Температура тела нормализуется или снижается до субфебрильной.

На фоне угасающей клинической симптоматики в брюшной полости начинает пальпироваться различных размеров воспалительный инфильтрат. Сначала прощупываемое образование имеет нечеткие контуры, при пальпации определяется болезненность. Затем боль исчезает, а контуры «опухоли» приобретают четкую форму, сам инфильтрат становится плотным. Если инфильтрат предлежит к париетальной брюшине (правая подвздошная область, малый таз), то он практически не смещается при пальпации. Над инфильтратом тонус мышц брюшной стенки незначительно повышен; в стороне от него – живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения отсутствуют, лейкоцитоз, как правило, умеренный с незначительным нейтрофильным сдвигом.

Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. В типичных случаях воспалительная «опухоль» рассасывается за 1,5-2,5 нед. По мере рассасывания инфильтрата исчезают боль в животе и болезненность при пальпации. Температура тела и показатели крови становятся нормальными.

Аппендикулярный абсцесс.

Вследствие нагноения инфильтрата возобновляются и/или усиливаются боли в правой подвздошной области, температура тела повышается до фебрильной и выше – принимая гектический характер, наблюдаются озноб и тахикардия, появляются клинические и лабораторные признаки интоксикации. Пальпаторно определяется резкая болезненность «опухоли» в правой подвздошной области, границы ее расширяются, становятся нечеткими. Если инфильтрат предлежит к брюшной стенке, то иногда удается выявить его размягчение и флюктуацию. Как правило, в этой фазе процесса над инфильтратом определяют симптомы раздражения брюшины.

Абсцессы могут образовываться не только вокруг червеобразного отростка, но и в других отделах брюшной полости вследствие осумковывания инфицированного выпота, внутрибрюшных гематом или несостоятельности швов культи аппендикса, что приводят к развитию тазовых, межкишечных и поддиафрагмальных абсцессов. С целью выявления абсцессов применяются УЗИ и компьютерная томография. Тазовый абсцесс можно диагностировать также при ректальном и/или вагинальном исследовании.

Другие осложнения острого аппендицита – перитонит, тромбоз вен малого таза, пилефлебит (восходящий септический тромбофлебит с переходом на воротную вену и ее ветви), сепсис встречаются редко.

Распространенный гнойный перитонит встречается у 1% больных, однако при перфоративном аппендиците он наблюдается у 8-10% больных. Перитонит является основной причиной летальности при остром аппендиците.

Пилефлебит

– самое редкое и наиболее тяжелое осложнение острого аппендицита. С первого дня после аппендэктомии нарастает тяжесть состояния, появляются гектическая лихорадка, резкое вздутие живота, равномерная болезненность в его правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины. При переходе воспалительного процесса на печеночные вены возникают желтуха, гепатомегалия, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность, которая приводит к летальному исходу.

Диагностические симптомы при аппендиците

симптом Аарона (Aaron) – боль или чувство распирания в эпигастрии при надавливании в правой подвздошной области;

симптом Бартомье-Михельсона (Bartomier) – болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку;

симптом Брендо (Brindeau) – болезненность справа при надавливании на левое ребро беременной матки;

симптом Воскресенского – врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения), затем, во время вдоха больного, кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности;

симптом Долинова – усиление болей в правой подвздошной области при втягивании живота;

симптом Донелли (Donnelli) – появление болезненности при пальпации над и под точкой Мак-Бурнея при одновременном разгибании больным правой ноги – признак острого аппендицита при ретроцекальной локализации отростка;

симптом Затлера (Sattler) – боль в правой подвздошной области при поднятии сидящим больным выпрямленной правой ноги;

симптом Икрамова – усиление болей в правой подвздошной области при прижатии правой бедренной артерии;

симптом Клемма (Klemm) – скопление газа в илеоцекальном отделе кишечника,определяемое при рентгенологическом исследовании;

симптом Коупа (Соре) – усиление болей в правой подвздошной области при разгибании бедра в положении на левом боку (при тазовой локализации червеобразного отростка);

симптом Кохера (Kocher, Волковича-Кохера) – боль первоначально возникает в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком, а спустя 1-3 ч перемещается в правую подвздошную область;

симптом Крымова – появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала;

симптом Крымова-Думбадзе – болезненность при пальпации пупочного кольца, свидетельствующая о раздражении брюшины;

симптом Мерфи (Murphy) – из-за наличия выпота в правой подвздошной области при перкуссии в этом районе определяется притупление;

симптом Михельсона – усиление болей в правой половине живота у беременных в положении на правом боку, когда матка давит на очаг воспаления;

симптом Образцова – усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги;

симптом Островского – больной поднимает вверх выпрямленную правую ногу и удерживает ее в таком положении, врач быстро разгибает ее и укладывает горизонтально появляется боль в правой подвздошной области;

симптом Пшевальского (Przewalsky) – больному трудно поднять правую ногу;

симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) – при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области;

симптом Ризвана – усиление болей в правой подвздошной области при глубоком вдохе;

симптом Ровзинга (Rovsing) – появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки;

симптом Ситковского – возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку;

симптом Щёткина-Блюмберга – обратная чувствительность, усиление боли прирезком отнятии руки, по сравнению с пальпацией.

При подготовке настоящей публикации использованы материалы статьи коллег, размещенные по ссылке: https://www.sechenov.ru/upload/iblock/294/ostryy-appenditsit.-uchebno_metodicheskoe-posobie-2017.pdf